Modulo per Test Sierologico Anticorpi IGG/IGM Sars-Cov-2

    COMPILA IL MODULO PER EFFETTUAZIONE E CONSENSO TEST SIEROLOGICO

    QUALE TEST DESIDERI EFFETTUARE?

    L’INTERESSATO / IL PAZIENTE

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    Tipologia Documento
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    Medico di base

    L'interessato / il paziente è minorenne oppure con obbligo di tutela?
    NOSI

    IL GENITORE / IL TUTORE

    Da compilare solo nel caso l’interessato / il paziente sia minorenne oppure con obbligo di tutela.
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    Tipologia Documento (del genitore / tutore)
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    CONSENSO ALLA SOMMINISTRAZIONE DEL TEST

    Con la presente richiesta acconsento a far effettuare al laboratorio di analisi cliniche Salus Terme di Fiuggi il TEST SIEROLOGICO DI RICERCA ANTICORPI IGG/IGM SARS-COV-2, anche per fini di sanità pubblica. Utilizzando questo modulo acconsento alla memorizzazione, alla gestione dei miei dati, accetto la Privacy Policy ed esprimo il consenso al trattamento dei dati personali anche ai sensi del GDPR 2016/679.

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    03014 Fiuggi Terme (FR) Italia

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