CHIUSO PER FERIE DAL 13 AL 16 AGOSTO
Laboratorio Analisi Cliniche Fiuggi Frosinone
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Modulo per Test Sierologico SARS-COV-2 Ab Anti RBD Proteina Spike

    COMPILA IL MODULO PER EFFETTUAZIONE E CONSENSO TEST SIEROLOGICO PROTEINA SPIKE

    Prezzo applicato: € 32

    L’INTERESSATO / IL PAZIENTE

    Uomo o Donna? UomoDonna

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    Data di nascita *

    Luogo di nascita *

    Indirizzo di residenza *

    Città di residenza *

    Provincia di residenza *

    Tipologia Documento

    Documento n.

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    Medico di base

    L'interessato / il paziente è minorenne oppure con obbligo di tutela?
    NOSI

    IL GENITORE / IL TUTORE

    Da compilare solo nel caso l’interessato / il paziente sia minorenne oppure con obbligo di tutela.

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    Tipologia Documento (del genitore / tutore)

    Documento n. (del genitore / tutore)

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    Conferma indirizzo email (del genitore / tutore) *

    CONSENSO ALLA SOMMINISTRAZIONE DEL TEST

    Con la presente richiesta acconsento a far effettuare al laboratorio di analisi cliniche Salus Terme di Fiuggi il Test Sierologico SARS-COV-2 Ab Anti RBD Proteina Spike, anche per fini di sanità pubblica. Utilizzando questo modulo acconsento alla memorizzazione, alla gestione dei miei dati, accetto la Privacy Policy ed esprimo il consenso al trattamento dei dati personali anche ai sensi del GDPR 2016/679.

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    Salus Terme Srl

    Via Alessio Nazari, 24
    03014 Fiuggi Terme (FR) Italia

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