Modulo Test Antigenico Qualitativo Rapido

    COMPILA IL MODULO DI PRENOTAZIONE E CONSENSO PER IL TAMPONE ANTIGENICO

    L’INTERESSATO / IL PAZIENTE

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    Medico di base

    L'interessato / il paziente è minorenne oppure con obbligo di tutela?
    NOSI

    IL GENITORE / IL TUTORE

    Da compilare solo nel caso l’interessato / il paziente sia minorenne oppure con obbligo di tutela.
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    Documento (del genitore / tutore) rilasciato da
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    CONSENSO ALLA SOMMINISTRAZIONE DEL TEST COVID 19

    Con la presente richiesta acconsento a far effettuare al laboratorio di analisi cliniche Salus Terme di Fiuggi il test di Screening Tampone Antigenico Qualitativo Rapido per la ricerca dell'antigene dal virus SARS COVID 19, anche per fini di sanità pubblica. Utilizzando questo modulo acconsento alla memorizzazione, alla gestione dei miei dati, accetto la Privacy Policy ed esprimo il consenso al trattamento dei dati personali anche ai sensi del GDPR 2016/679.

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    Ricorda (se non lo hai già fatto) di chiamare telefonicamente per concordare l'orario ed il giorno del tampone.

    Salus Terme Srl

    Via Alessio Nazari, 24
    03014 Fiuggi Terme (FR) Italia

    Tel. e Fax: 0775.515347

    Cell: 393.9473516

    E-mail: salusterme.fiuggi@gmail.com

    Dove puoi trovarci

    Il laboratorio di Analisi Cliniche Salus Terme è a Fiuggi (FR) in Via Alessio Nazari, 24 - 03014 (FR)