CHIUSO PER FERIE DAL 13 AL 16 AGOSTO
Laboratorio Analisi Cliniche Fiuggi Frosinone
Email salusterme.fiuggi@gmail.com
Tel. 0775515347 WhatsApp Chat 0775515347

Modulo Test Antigenico Qualitativo Rapido

    COMPILA IL MODULO DI PRENOTAZIONE E CONSENSO PER IL TAMPONE ANTIGENICO

    Prezzo applicato: adulti € 15 - bambini/ragazzi fino a 12 anni (non compiuti) € 10

    L’INTERESSATO / IL PAZIENTE

    Uomo o Donna?/Man or woman? UomoDonna

    Nome/Name *

    Cognome/Surname *

    Data di nascita/Date of birth *

    Luogo di nascita/Place of birth *

    Indirizzo di residenza/Residence address *

    Codice Fiscale/Tax ID code

    Città di residenza/City of residence *

    Provincia di residenza/Province of residence *

    Tipologia Documento/Document Type *

    Documento n./Document no. *

    N. di telefono/Telephone number *

    Indirizzo email/Email address *

    Conferma indirizzo email/Confirm e-mail address *

    Medico di base/General practitioner

    L'interessato / il paziente è minorenne oppure con obbligo di tutela?
    NOSI

    IL GENITORE / IL TUTORE

    Da compilare solo nel caso l’interessato / il paziente sia minorenne oppure con obbligo di tutela.

    Nome (del genitore / tutore) *

    Cognome (del genitore / tutore) *

    Data di nascita (del genitore / tutore) *

    Luogo di nascita (del genitore / tutore) *

    Indirizzo di residenza (del genitore / tutore) *

    Codice Fiscale (del genitore / tutore)

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    Provincia di residenza (del genitore / tutore) *

    Tipologia Documento (del genitore / tutore) *

    Documento n. (del genitore / tutore) *

    N. di telefono (del genitore / tutore) *

    Indirizzo email (del genitore / tutore) *

    Conferma indirizzo email (del genitore / tutore) *

    CONSENSO ALLA SOMMINISTRAZIONE DEL TEST COVID 19

    Con la presente richiesta acconsento a far effettuare al laboratorio di analisi cliniche Salus Terme di Fiuggi il test di Screening Tampone Antigenico Qualitativo Rapido per la ricerca dell'antigene dal virus SARS COVID 19, anche per fini di sanità pubblica. Utilizzando questo modulo acconsento alla memorizzazione, alla gestione dei miei dati, accetto la Privacy Policy ed esprimo il consenso al trattamento dei dati personali anche ai sensi del GDPR 2016/679.

    * Mettere la spunta sulla casella a sinistra per accettazione

    Hai bisogno del Referto in lingua inglese?

    Hai bisogno del codice per il Green Pass? (non richiedibile se tampone salivare)

    * E' necessario compilare tutti i campi con l'asterisco.

    Ricorda (se non lo hai già fatto) di chiamare telefonicamente per concordare l'orario ed il giorno del tampone.
    Nota Bene: l'orario concordato è indicativo e può variare.

    Salus Terme Srl

    Via Alessio Nazari, 24
    03014 Fiuggi Terme (FR) Italia

    Tel. e Fax: 0775.515347

    E-mail: salusterme.fiuggi@gmail.com

    Dove puoi trovarci

    Il laboratorio di Analisi Cliniche Salus Terme è a Fiuggi (FR) in Via Alessio Nazari, 24 - 03014 (FR)

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