Modulo Tampone Molecolare Sars SARS-CoV-2

    COMPILA IL MODULO DI PRENOTAZIONE E CONSENSO PER IL TAMPONE MOLECOLARE SARS-COV-2

    L’INTERESSATO / IL PAZIENTE

    Nome *
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    Data di nascita *
    Luogo di nascita *
    Indirizzo di residenza *
    Codice Fiscale *
    Città di residenza *
    Provincia di residenza *
    Documento n.
    Documento rilasciato da
    N. di telefono *
    Indirizzo email *
    Medico di base * (obbligatorio)

    L'interessato / il paziente è minorenne oppure con obbligo di tutela?
    NOSI

    IL GENITORE / IL TUTORE

    Da compilare solo nel caso l’interessato / il paziente sia minorenne oppure con obbligo di tutela.
    Nome (del genitore / tutore) *
    Cognome (del genitore / tutore) *
    Data di nascita (del genitore / tutore) *
    Luogo di nascita (del genitore / tutore) *
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    Codice Fiscale (del genitore / tutore) *
    Città di residenza (del genitore / tutore) *
    Provincia di residenza (del genitore / tutore) *
    Documento n. (del genitore / tutore)
    Documento (del genitore / tutore) rilasciato da
    N. di telefono (del genitore / tutore) *
    Indirizzo email (del genitore / tutore) *

    CONSENSO ALL'ESECUZIONE DEL TAMPONE

    Con la presente richiesta acconsento a far effettuare al laboratorio di analisi cliniche Salus Terme di Fiuggi il Tampone Molecolare SARS-CoV-2, anche per fini di sanità pubblica. Utilizzando questo modulo acconsento alla memorizzazione, alla gestione dei miei dati, accetto la Privacy Policy ed esprimo il consenso al trattamento dei dati personali anche ai sensi del GDPR 2016/679.

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    Ricorda (se non lo hai già fatto) di chiamare telefonicamente per concordare l'orario ed il giorno del tampone.

    Salus Terme Srl

    Via Alessio Nazari, 24
    03014 Fiuggi Terme (FR) Italia

    Tel. e Fax: 0775.515347

    Cell: 393.9473516

    E-mail: salusterme.fiuggi@gmail.com

    Dove puoi trovarci

    Il laboratorio di Analisi Cliniche Salus Terme è a Fiuggi (FR) in Via Alessio Nazari, 24 - 03014 (FR)