Modulo Tampone Molecolare Sars SARS-CoV-2

    COMPILA IL MODULO DI PRENOTAZIONE E CONSENSO PER IL TAMPONE MOLECOLARE SARS-COV-2

    Prezzo applicato: € 60

    L’INTERESSATO / IL PAZIENTE

    Uomo o Donna?/Man or woman? UomoDonna

    Nome/Name *
    Cognome/Surname *
    Data di nascita/Date of birth *
    Luogo di nascita/Place of birth *
    Indirizzo di residenza/Residence address *
    Codice Fiscale/Tax ID code
    Città di residenza/City of residence *
    Provincia di residenza/Province of residence *
    Tipologia Documento/Document Type *
    Documento n./Document no. *
    N. di telefono/Telephone number *
    Indirizzo email/Email address *
    Conferma indirizzo email/Confirm e-mail address *
    Medico di base/General practitioner *
    ASL di appartenenza/ASL of belonging *

    L'interessato / il paziente è minorenne oppure con obbligo di tutela?
    NOSI

    IL GENITORE / IL TUTORE

    Da compilare solo nel caso l’interessato / il paziente sia minorenne oppure con obbligo di tutela.
    Nome (del genitore / tutore) *
    Cognome (del genitore / tutore) *
    Data di nascita (del genitore / tutore) *
    Luogo di nascita (del genitore / tutore) *
    Indirizzo di residenza (del genitore / tutore) *
    Codice Fiscale (del genitore / tutore)
    Città di residenza (del genitore / tutore) *
    Provincia di residenza (del genitore / tutore) *
    Tipologia Documento (del genitore / tutore) *
    Documento n. (del genitore / tutore) *
    N. di telefono (del genitore / tutore) *
    Indirizzo email (del genitore / tutore) *
    Conferma indirizzo email (del genitore / tutore) *

    CONSENSO ALL'ESECUZIONE DEL TAMPONE

    Con la presente richiesta acconsento a far effettuare al laboratorio di analisi cliniche Salus Terme di Fiuggi il Tampone Molecolare SARS-CoV-2, anche per fini di sanità pubblica. Utilizzando questo modulo acconsento alla memorizzazione, alla gestione dei miei dati, accetto la Privacy Policy ed esprimo il consenso al trattamento dei dati personali anche ai sensi del GDPR 2016/679.

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    Ricorda (se non lo hai già fatto) di chiamare telefonicamente per concordare l'orario ed il giorno del tampone.

    Salus Terme Srl

    Via Alessio Nazari, 24
    03014 Fiuggi Terme (FR) Italia

    Tel. e Fax: 0775.515347

    Cell: 393.9473516

    E-mail: salusterme.fiuggi@gmail.com

    Dove puoi trovarci

    Il laboratorio di Analisi Cliniche Salus Terme è a Fiuggi (FR) in Via Alessio Nazari, 24 - 03014 (FR)