CHIUSO PER FERIE DAL 13 AL 16 AGOSTO
Laboratorio Analisi Cliniche Fiuggi Frosinone
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Tel. 0775515347 WhatsApp Chat 0775515347

Modulo Test Antigenico semiquantitativo Rapido con Immunofluorescenza e Valore COI

    COMPILA IL MODULO DI PRENOTAZIONE E CONSENSO PER IL TAMPONE ANTIGENICO

    Prezzo applicato: € 22

    L’INTERESSATO / IL PAZIENTE

    Uomo o Donna?/Man or woman? UomoDonna

    Nome/Name *

    Cognome/Surname *

    Data di nascita/Date of birth *

    Luogo di nascita/Place of birth *

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    Codice Fiscale/Tax ID code

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    Provincia di residenza/Province of residence *

    Tipologia Documento/Document Type *

    Documento n./Document no. *

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    Medico di base/General practitioner

    L'interessato / il paziente è minorenne oppure con obbligo di tutela?
    NOSI

    IL GENITORE / IL TUTORE

    Da compilare solo nel caso l’interessato / il paziente sia minorenne oppure con obbligo di tutela.

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    Luogo di nascita (del genitore / tutore) *

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    CONSENSO ALLA SOMMINISTRAZIONE DEL TEST COVID 19

    Con la presente richiesta acconsento a far effettuare al laboratorio di analisi cliniche Salus Terme di Fiuggi il Test Antigenico semiquantitativo Rapido con Immunofluorescenza e Valore COI, anche per fini di sanità pubblica. Utilizzando questo modulo acconsento alla memorizzazione, alla gestione dei miei dati, accetto la Privacy Policy ed esprimo il consenso al trattamento dei dati personali anche ai sensi del GDPR 2016/679.

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    * E' necessario compilare tutti i campi con l'asterisco.

    Ricorda (se non lo hai già fatto) di chiamare telefonicamente per concordare l'orario ed il giorno del tampone.
    Nota Bene: l'orario concordato è indicativo e può variare.

    Salus Terme Srl

    Via Alessio Nazari, 24
    03014 Fiuggi Terme (FR) Italia

    Tel. e Fax: 0775.515347

    E-mail: salusterme.fiuggi@gmail.com

    Dove puoi trovarci

    Il laboratorio di Analisi Cliniche Salus Terme è a Fiuggi (FR) in Via Alessio Nazari, 24 - 03014 (FR)